Шарова Е.М. (А)типичные депрессии

Подходы к диагностике депрессий ввиду разнообразия их клинических проявлений, с наличием атипичных форм, являются предметом споров между представителями различных психиатрических школ. Причем в ряде случаев (те самые исключения, которых больше, чем правил) симптоматика у конкретного больного не укладывается в классические описания депрессивного синдрома, из-за того, что какая-то важная часть из существующих у него нарушений как - будто "лишняя".

Со схожей проблемой сталкиваются и психотерапевты, когда одна и та же техника или одинаковый прием "срабатывает" у одного больного и не дает эффекта у другого; например, случаи в которых формула "расслабьтесь" вместо чувства покоя вызывает тревогу и т.п.

Здесь также речь идет не о курьезах, а о часто встречающихся трудностях в работе, ввиду "накладок" одной нетипичности (клинического характера), на другую, связанную с необычным терапевтическим эффектом.

Данные ряда публикаций дают основание предположить, что многообразие клинических проявлений при психических расстройствах может отчасти объясняться различиями в психологических типах, изначально описанных К.Юнгом.

Типология Юнга, как он сам указывал, "не физиогномия и не антропологическая классификация, а критическая психология, имеющая дело с организацией и определением границ психических процессов, которые являются типическими." По Юнгу, различие между типами - в различии "движения психической энергии", которая проявляется как в "установках психики", так и в "психических функциях". Психических функций 4: сенсорика, интуиция, логика и эмоции; установок психики 2: экстравертированная и интровертированная. В сущности, это различные пути и способы получения и переработки информации, получаемой человеком от мира (в который включается не только окружающий мир предметов, людей и явлений, но и внутренний мир человека - его чувства, мысли, ощущения и т.д.). Остановимся на этом чуть подробнее.

Экстравертированная установка - это индуктивный способ познания мира, от частного к общему и "от мира к себе". Интровертированная установка - дедуктивный метод познания - от общего к частному и "от себя к миру". Юнг подчеркивает, что, говоря о различии типов, он ведет речь о "преимущественной установке сознания", т.е. о более часто выбираемом, более удобном - но не исключительном методе. Каждый человек пользуется обеими эти установками, но, в зависимости от преимущественной ,является интровертом или экстравертом.

Если установка сознания - это, так сказать, метод познания, то психологическая функция - это собственно предмет познания, та область мира, котрая познается. Если логиика и эмоции - это, в сущности, области понятные, то сенсорика и интуиция, пожалуй, нуждаются в некоторой расшифровке. Область сенсорики - материальная часть мира, интуиции - его нематериальная часть. Каждая из психологических функций может существовать как в интровертированном варианте (область познания - мысли, чувства, настроение и т.д. самого субъекта познания), так и в эксравертированном (область познания - явления объективного мира).

Юнг назвал интуицию и сенсорику функциями иррациональными (по одной из гипотез, филогенетически более древними), а логику и эмоции рациональными (т.е., по той же гипотезе, филогенетически более новыми). Область каждой функции описывается своим специфическим языком, т.е. имеет собственное (в целом - достаточное узкое) семантическое поле. В русском, как, впрочем, и в других европейских языках (затрудняюсь сказать, как это будет в других языках, а, правильнее сказать, в языках других культур, с другими ценностными ориентирами), семантическое поле, количество слов для описания рациональных функций больше, чем иррациональных.

Если весь окружающий мир описать с точки зрения психических функций (уже 8-и, т.к. каждая существует в экстра- и интровертированном варианте), то получится 8 "информационных потоков", совокупность которых и дает нам кртину мира. Интенсивность этих потоков, разная для каждого человека в какой-то конкретный момент времени, в общем в течение жизни приблизительно одинакова. Однако способность получить информацию о различных сторонах мира у людей разная. Если продолжить метафору 8-и "информационных потоков", то в психике каждого человека существуют 8 "каналов", диаметр которых различен и, следовательно информация одного "потока" воспринимается (Юнг почеркивал: "на уровне сознания") в полном объеме, от другого - в меньшей (иногда в несколько раз) степени. Именно этим и отличаются друг отдруга различные психологические типы - степенью осознаваемости информации, получаемым при помощи различных психических функций.

Итак, психологический тип, по Юнгу, может быть описан совокупностью преимущественной установки сознания, наиболее осознаваемой, менее осознаваемой и более или менее бессознательными психическим функциями, а также таким понятием, как рациональность-иррациональность - в зависимости от того является "ведущая, основная", т.е. наиболее выведенная в сознание, психическая функция рациональной или иррациональной. При описании типа Юнг считал как "основную", так и "дополнительную", т.е. "также достаточно представленную в сознании" функцию достаточно "сильными". В зависимости от расположения психических функций на оси сознательная-бессознательная, т.е. от специфики сбора и переработки информации, каждый из психологических типов имее ряд определенных особенностей, включающих в себя, в т.ч., и способ предъявления себя, манеру держаться, способ аргументации и т.д.

Вот как будут выглядить "области исследования", так сказать, "зоны ответственности" психических функций (их будет уже 8, попарно интровертированный и экстравертированный варианты).

• Интровертированная логика ( Ti) , т.е. ход рассуждений, внутренняя логика, в речи проявляется словесными оборотами типа: "я думаю; потому, что..., вследствие...." и т.д. Люди с сильной Ti доказательно, последовательно рассуждают, как бы строя теорию по поводу того, с чем сталкивается.
• Экстравертированная логика (Te), т.е. внешняя логика, правила, схемы, таблицы, факты, в речи проявляется словесными оборотами типа: "известно, что...; имеет место быть...; во-первых - ..., во-вторых -....." и т.д. Люди с сильной Te четко описывают, перечисляют, ссылаются на известные закономерности.
• Интровертированные эмоции (Fi), т.е. внутренние эмоции, аффекты, в речи проявляется как оценки (хорошо - плохо), эпитеты, собственно называние переживаемых чувств (люблю, злюсь, сочувствую и т.д.). Люди с сильной Fi ярко выражают свои чувства, хорошо разбираются как в своих чувствах (эмоциях), так и в чувствах других, склоны оценивать других людей, события и предметы по принципу: "нравится - не нравится".
• Экстравертированные эмоции (Fe), т.е. отношения между людьми, нюансы взаимоотношений, в речи проявляется как описания происходящих между людьми изменений отношений, "сплетни". Люди с сильной Fe легко вступают в контакт с другими, в т.ч. и малознакомыми, людьми, умеют "подстроиться" под собеседника, выглядеть заинтересованными беседой, хорошо разбираются в различных оттенках и нюансах отношений.
• Интровертированная сенсорика (Si), т.е. ощущения от собственного тела (работа мышц, изменение состояния сосудов, работа кишечника, вкус, запах, осязание, эротические переживания), в речи проявляется не очень ярко, т.к. этому аспекту соответствует немного слов, как правило это описание ощущений, фактуры. Люди с сильной Si очень хорошо рефлектируют и описывают даже минимальные ощущения (в т.ч. боли и парестезии), очень ориентированы на свое физическое состояние при мотивировке каких-либо действий.
• Экстравертированная сенсорика (Se), т.е. внешняя форма, линия, движение как перемещение, воля, энергия, в речи проявляется глаголами действия. Человек с сильной Se ловок, энергичен, красиво двигается.
• Интровертированная интуиция (Ni), т.е. внутренний настрой, настроение, ассоциации, мелодия, "духовность". Словесным проявлением этого аспекта являются метафоры, наречия, оканчивающимися на "о". Люди с сильной Ni хорошо рефлектирует тонкие нюансы настроения, говорят медленно, образно, нечетко.
• Экстравертированная интуиция (Ne), т.е. восприятие времени, потенциальных возможностей ситуации, движения как процесса, ритма, в речи проявляется ритмическими повторами ("и был вечер, и было утро, и наступил день"). Люди с сильной Ne хорошо ориентируются в возможностях, легко представляют будущее, хорошо планируют.

По Юнгу, структура психологического типа такова, что если основная функция интровертированная, то дополнительная экстравертированная, если основная рациональная, то дополнительная иррациональная, наименее осознаваемой функцией всегда будет противоположная в паре рациональный\иррациональный основной (основная - интуиция, наименее осознаваемая - сенсорика; основная логика - наименее осознаваемая - эмоции и т.д.)

Работы Юнга по изучению психологических типов были продолжены в США его ученицей Бриггс и ее дочерью Бриггс-Майерс, котрорая создала известный опросник - MBTI. На основании идей Юнга были описаны 16 психологических типов. Дальнейшие работы США по юнгианской типологии были в основном направлены на описание характерного стиля поведения различных типов, полученные данные использовались, в основном, для "профориентации" и, в гораздо меньшей степени, семейного косультирования. В Англии типология Юнга используется терапевтими-аналитиками для более дифференцированного подхода при аналитической работе с клиентами (в т.ч. специфика восприятия архетипических образов). В СССР основанная на учении Юнга о типах "соционика" также применяется в основном в профориентации и семейном консультировании.

Но, если для каждого из психологических типов можно было бы выявить и описать клиническую картину различных психических заболеваний, то, резонно предположить, что часть "атипий" стала бы, наоборот, типичной для определенных групп больных, а это значительно облегчило бы диагностику. Вероятно также, что различные типы по Юнгу придают некоторое своеобразие клинических проявлений психических заболеваний. Речь идет не о том, что одни типы болеют одними болезнями, а другие - другими, а о том, что любым, в т.ч. психическим, заболеванием страдает человек, т.е. личность, имеющая свои особенности и, следовательно, специфически на эту болезнь реагирующая.

Целью настоящего исследования явилась проверка высказанных предположений в случаях неглубоких депрессивных расстройств. Поскольку при эндогенных депрессиях личность остается в целом сохранной, а течение таких депрессий в гораздно меньшей степени, чем при психогенных заболеваниях, зависит от особенностей собственно личности, т.е. эндогенные депрессии наиболее "чистые" в плане легкости разделения симптомов собственно болезни, особенностей психологического типа как структуры конституциональной, доличностиной, и собственно личности, именно такие больные были взяты для настоящего исследования.

Работа проводилась на базе психиатрического дневного стационара ТМОП N2 С.- Петербурга. Объектом исследования служили 350 больных (м-162, ж-,188 средний возраст- 39л. ) с депрессивными состояниями, из рубрик МКБ-10: биполярные аффективные расстройства (F 31.3, F 31,4), депрессивный эпизод (F 32.0-F 32.2), рекуррентное депрессивное расстройство (F 33.0-F 33.2), циклотимия (F 34.0), дистимия (F 34.1) приступообразная параноидная шизофрения (F 20.01, F 20,02), ремиттирующая шизофрения (F 20.03), постшизофреническая депрессия (F 20.04), простая шизофрения (F 20.06), шизотипическое расстройство (F 21) шизоаффективный психоз (F 25.1, F 25.2), органические (аффективные) расстройства настроения, биполярное (F 06.31) и депрессивное (F 06.32), соматизированное расстройство (F 45.0). Все нижеописанные состояния несомненно относились к спектру депрессивных расстройств ("депрессивная поле" по Смулевичу). Принадлежность к психологическому типу определялось последующим суммированием оценок полученных 3-мя независимыми экспертами, в качестве которых выступали 2 психиатра и 1 медицинский психолог. Свои заключения они выносили на основании описаний, приводимых в литературе.

В исследовании были отмечены следующие закономерности. У больных с аффективными расстройствами, принадлежащих к рациональным типам, депрессии носили затяжной (т.е. длительностью более 6-и мес.) характер, зачастую изначально были резистентны к традиционноной терапии в обычно рекомендуемых для данного состояния дозах; только в этих случаях отмечались маскированные депрессии в структуре соматоформных расстройств. У этих же больных отмечались гетерономные идеи: отношения, преследования, эл-ты бреда Котара. Полученные данные, в сущности, соответствуют описаниям Кречмера (более поздние исследования показали, что описанные в одно и то же время Юнгом понятия рациональность-иррациональность и Кречмером шизотимность-циклотимность совпадают), так же как и то, что у больных шизофренией, принадлежащих к иррациональным типам, течение заболевания имело признаки дискретности: приступообразное, рекуррентное.

В дальнейшем обследовании участвовали только больные с депрессивными состояниями в рамках рубрик МКБ-10: F3 и F06. 31-32, не имевшие выраженного ПОС. Всего таких больных было обследовано 210 чел., по психологическим типам они распределялись следующим образом (для обозначения типа используются основная и дополнительная функции):

• NeTi 11
• SiFe 15
• TiNe 20
• FeSi 20
• TiSe 9
• FeNi 17
• SeTi 11
• NiFe 18
• NiTe 8
• SeFi 15
• TeNi 9
• FiSe 9
• FiNe 17
• TeSi 6
• SiTe 17
• NeFi 8

По нозологии больные распределялись:

Другая закономерность была следующая: своеобразие клиники депрессии оказалось напрямую связанным с дополнительной функцией. Существование в режиме этой функции для человека максимально естественно и требует минимальных затрат сил и энергии, это своеобразный режим "автопилота". По результатам проведенной обработки были выделены (на основании того, какая из психологических функций является на дополнительной) следующие варианты.

1. Интровертированная логика ( Ti) . При депрессии у таких б-ных (15 из 22 чел.) размышления по поводу чего-либо, в т.ч. и собственного состояния приближались к уровню навязчивостей. Такие больные не столько жаловались на плохое настроение, сколько монотонно, безэмоционально говорили о "плохом состоянии... самочувствии", подолгу рассуждали о причинах болезней вообще, о жизненных трудностях, могущих стать причиной болезни и т.д. В целом, характер рассуждений имитировал проявления резонерства. Однако, при ЭПО, обнаруживались только некоторое нарушение целенаправленности мышления (что часто встречается при депрессиях) и единичные, мозаично разбросанные в различных методиках, случаи актуализации латентных свойств (т.е. в рамках нормы), нарушений мышления, типичных для шизофрении, не выявлялось.

2. Экстравертированная логика (Te). В депрессии такие больные (21 из 25 чел.) представлялись ипохондричными и подробно, фиксируясь на малозначительных деталях, описывали происходящее с ними, апеллируя к статьям в мед. журналах, передачам TВ, радио.

3. Интровертированные эмоции (Fi). При этом варианте (22 из 23 чел.) депрессии отличались яркостью переживаний и хорошей рефлексией нюансов эмоционального состояния. Больные говорили о печали, скорби, тоске, часто плакали. Именно поэтому, эти случаи больше всего походили на депрессивные расстройства в классическом понимании и описании.

4. Экстравертированные эмоции (Fe). В депрессии такие больные (25 из 33 чел), по сравнению с приведенными в других вариантах, выглядели наименее подавленными, сохраняли элементы кокетства, демонстративности в поведении. Их одежда (особенно у женщин) была не лишена нарядности, косметика - яркости. Нередко эти депрессивные расстройства (т.н. "улыбчивая депрессия") внешне напоминали состояния декомпенсации у истероидных личностей.

5. Интровертированная сенсорика (Si). В депрессии эта группа больных (18 из 26 чел.) предъявляла массу соматических жалоб, при вопросе врача "А на что еще жалуетесь?" продолжались перечисление типа: "А еще иногда жжет, но не сильно, под лопаткой справа, а еще неприятный зуд в носу по утрам " и т.д. Выраженная соматическая фиксация, звучавшая в переживаниях, сближала этих больных со случаями из рубрики ипохондрических расстройств. Они были склонны к детальному описанию своих, ощущений, что временами походило на описание переживаний больных с сенестопатиями.

6. Экстравертированная сенсорика (Se). В состояниях депрессии (14 из 18 чел.) такие больные обращали на себя внимание выразительной пластикой, четкостью и некоторой "жесткостью" движений, каждое движение как театральный жест, в жалобах звучали фразы типа "появилась преграда..., нет яркости..., энергии". Производили впечатление манерных и даже несколько вычурных, что, в сочетании с жалобами деперсонализационного плана, приводило к мысли о наличии шизофрении. При этом, диазепамовый тест, который, по данным Ю.Л. Нуллера, направлен на выявление деперсонализации (при деперсонализации на больших дозах диазепама в\в нет седативного эффекта, но, по сравнению с состоянием больного до инъекции, отмечается больша яркость восприятия) был отрицательным (т.е. уже 2-4 мл диазепама в\в давали седативный эффект), а данные ЭПО не подтверждали структурных нарушений мышления.

7. Интровертированная интуиция (Ni). В депрессии такие больные (20 из 26 чел.) говорили крайне вычурно, с обилием символов, метафор, своеобразным описанием своего состояния, подобным описаниям медитативных состояний. Их жалобы выглядели примерно так: "Мне так плохо... (вздох). Это нечто неясное, смутное, чему нет названия... У меня нет слов... (вздох). Я как лист, крутящийся во мраке неизвестности". Эти больные, как и в предыдущем варианте, производили впечатление больных шизофренией. Однако, отчетливо выраженный витальный компонент, отсутствие выраженных структурных нарушений при проведении ЭПО во время депрессии, исчезновение вышеописанных особенностей при только а\депрессивной терапии (3-циклическими а\депрессантами), позволяли отнести этих больных к группе депрессивных.

8. Экстравертированная интуиция (Ne). В депрессии такие больные (31 из 37 чел.) предъявляли тревогу по поводу возможных проблем в будущем, причем именно будущее, а не настоящее выглядело мрачным и утратившим смысл. Производили впечатление невротизированных личностей с наличием ведущего психастенического радикала.

У всех больных, несмотря на отсутствие классических компонентов депрессивной триады, а порой и не характерного для депрессий рисунка поведения, отмечался т.н. витальный компонент: суточные колебания, ранние просыпания, неприятные ощущения за грудиной, часто - запоры, повышение цифр артериального давления. При проведении антидепрессивной терапии состояние больных улучшалось, все или большинство вышеописанных особенностей, включая и такие, как вычурность речи или пластики, демонстративность, монотонность, резонерство - подвергались регрессу. Т.к. ведущим, и, в сущности, основным синдромом, несмотря на разнообразие в жалобах и поведении больных, был депрессивный, и именно собственно депрессивная симптоматка причиняла больным страдания, мы не можем считать, что данные больные переносили депрессию в сочетании с ипохондрическим, деперсонализационным, сенестопатическим и др. синдромами.

Таким образом, полученные в работе данные позволяют выявить достаточно четкое соотношение между психологическим типом по Юнгу и особенностями клиники неглубоких депрессий. Это может облегчить диагностику депрессий на начальном этапе и избежать неадекватных терапевтических воздействий.

Конечно, существует трудность диагностики психологического типа пациента с применением выделенных критериев, поскольку они не устанавливают абсолютных различий, но, впрочем, это положение касается и других применяемых диагностических подходов. По крайней мере, предложенное нами типологическое разделение дает еще одну возможность поступать по заповеди noli nocere.